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深圳構建具有地方特色的“七多兩少”全民醫保體系見成效廣惠民

日期:2018-09-14 09:24 來源:市社保局

  自改革開放以來,深圳醫療保險遵循“廣覆蓋、保基本、強基層、建機制”的總原則,不斷進行有益的探索及實踐,經歷五次較大的政策調整,在醫療保障方面明顯增強了老百姓的獲得感和安全感,目前已初步形成了較為完善、具有深圳地方特色的“多層次、多機制、多形式、多渠道、多方式、多選擇、多待遇、少繳費、少跑腿”七多兩少全民醫保體系。

  (一)以“小步快跑”的“半步策略”,開醫保制度改革之先河,穩步實現全民醫保體系的健全及完善。

  深圳醫保以問題為導向,以需求為導向,積極進行體制機制創新。近30年來,采取“小步快跑”的“半步策略”,從改革調研試點、建立統一的城鎮職工醫保制度、建立多形式的基本醫療制度,到建立全民醫保體系、再到邁入完善全民醫保體系的現階段,不斷深化醫療保障改革,穩步提升保障水平及質量。自1989年3月,深圳市被國家體改委確定為社會保障制度綜合改革試點城市后,開始對職工醫療保險制度改革進行調研。隨后成立深圳市醫保局,率先在全國實現原有公費醫療、勞保醫療制度一體化,打破干部和職工身份界限,實行了統一的職工醫療保險制度,開醫保制度改革之先河。隨后建立多層次基本醫療制度,在基本醫保的基礎上,增設地方補充醫保,深圳特色醫保體系隨之健全。2014年以后,全面邁進完善全民醫保體系新階段。據統計,深圳基本醫保總參保人數已達1445.95萬人,與1996年底數據比較,近22年間參保人數增長超58倍,年均增長率達20.4%。

  (二)多層次、多機制、多形式的醫療制度設計,契合地方實際及人口特點。

  深圳醫保建立多層次體系保障參保人權益,共分四個層次:第一層次為基本醫保,體現全國一致和公平性;第二層次為地方補充醫保,體現地區經濟差別;第三層次為企業補充醫保,體現同一地區不同單位間經濟差別;第四層次為商業性補充醫保,體現個體經濟差別。其中深圳重特大疾病補充醫保采用“政府主導、商業保險公司承辦”的模式,由自愿參保,實行獨立核算,承辦機構自負盈虧方式實現重特大疾病的補充保障。第一個合作周期保費為每人每年20元,第二個合作周期調整為每人每年29元。深圳醫保機制多元化,如:醫保待遇與連續參保時間掛鉤、保大病兼顧保小病、實行“社區首診、逐級轉診”、通過信用等級評定實現醫藥機構的信用管理、積極推行“總額控制、結余留用”支付方式改革。深圳醫保實行多形式參保,以“一制三檔”為特色,分基本醫保1檔(即綜合醫保)、2檔(即住院醫保)和3檔(即農民工醫保)三種形式。三種形式的基本醫保實行統一的基本醫保“三個目錄”、住院“起付線”和“封頂線”。 農村城市化人員、戶籍居民可在基本醫保1檔和2檔中任選一種參加,非深戶籍員工可在基本醫保三種形式中任選一種參加,符合城市特點及人群特點。

  (三)多渠道、多方式、多選擇、多待遇的權益保障體系,凸顯從參保入口到待遇出口的保障特色。

  一是通過多渠道解決困難群體籌資難問題。低保人員由民政部門通過福利彩票公益金為其代繳醫保1檔保費;領取失業救濟金的失業人員,則由失業保險基金為其繳納醫保2檔保費;重度殘疾人員由殘疾人保障基金為其繳納醫保1檔保費;農村城市化人員由同富裕工程基金進行保費補貼;“4050人員”按照就業促進政策規定享受社會保險參保補貼;其他非就業居民、在校在園學生等參加醫保由財政按每人每年給予492元補助。

  二是醫保支付及監管方式多元。采用總額控制下的復合式支付方式,利于發揮醫保在醫改中的基礎性作用。深圳市作為全國三個實行按DRGs付費試點城市之一,試點工作正在有計劃、有步驟地進行。醫療監管方式多樣化,通過定點醫藥機構信用等級評定、智能監控系統信息化手段、購買服務引入第三方核人核卡等多種方式對提供醫療服務的定點醫藥機構及其醫護人員的行為、參保人的就醫行為依法進行監管。

  三是定點醫藥機構覆蓋逐年增加。參保人就醫選擇眾多,有較大的選擇空間。參保人就醫定點醫藥機構也有較大選擇空間,從2014年12月23日起定點醫藥機構的準入由審批制改為備案制,并于2017年2月1日起進一步降低備案標準。統籌區域內定點醫藥機構數量大幅增長,加上省內異地就醫平臺上其他統籌地區的定點醫療機構全部被認定為本市住院定點醫療機構,就醫時可選擇的機會隨之大幅增加。基本醫保1檔參保人門診就醫購藥可選擇市內任一家定點醫藥機構,2檔和3檔參保人盡管只能選定一家基層醫療機構作為本人的門診就醫點,但如果對選定的機構不滿意的話,選定的次月就可以更改,利于引導基層就醫、均衡醫療資源配置。據統計,全市共有定點醫藥機構3842家,其中醫療機構1353家、定點藥店2489家。此外,全力推進異地就醫直接結算工作,省異地就醫平臺上定點醫療機構共782家,其中深圳90家。深圳接入跨省平臺的醫保定點醫療機構共92家。2017年市內醫保門診刷卡記賬6034.27萬人次,住院刷卡記賬71.21萬人次。在聯網刷卡結賬的便捷服務下,現金報銷7.09萬人次,僅占總診療人次數的0.12%。

  四是全面提升醫療待遇保障力度。參保人除享受基本醫保待遇外,還享受地方補充醫保、重特大疾病補充醫保待遇等;除享受住院、門診大病醫療保障待遇外,還享受普通門診醫療待遇。參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫保基金支付限額的部分,由地方補充醫保基金再支付50%,相當于取消了基本醫保和地方補充醫保的“封頂線”。據統計,2017年基本醫療保險1檔、2檔、3檔醫保政策范圍內(基本醫療+地補醫療+平安重疾)門診報銷比例分別為92.74%、80.14%、72.37%,住院報銷比例分別為92.86%、88.32%、78.53%。目前,連續參保滿6年以上(72個月)的深圳參保人,基本醫保最高報銷限額為60.10萬元,地方補充醫保報銷100萬元,共計最高限額超過160萬元,待遇保障力度進一步加強。

  (四)基金運行良好及多角度強化經辦服務供給有效兌現“少繳費、少跑腿”。

  一是醫保參保繳費加權全國最低。深圳醫保在維持醫保統籌基金收支平衡的前提下,盡可能降低醫保費率。在確保參保人享受高保障的情況下,基本醫保“一制三檔”保險費加權平均為2.98%,為全國最低。一檔醫保繳費為本人月工資8.2%(個人承擔2%、單位承擔6.2%),二檔醫保繳費為社平工資的0.8%(個人承擔0.2%,單位承擔0.6%),三檔醫保繳費為社平工資的0.55%(個人0.1%,單位0.45%)。深圳醫保低繳費水平對參保覆蓋亦貢獻了推動作用。

  二是持續優化經辦實現“少跑腿”。深圳醫保參保人在享受強保障的同時,也享受越來越便捷的社保服務。2016年6月深圳人社局與支付寶、微信、平安集團、建設銀行、銀聯云閃付等支付平臺建立合作關系,推出醫保門診預約掛號和診療費用移動支付,大大縮短參保人看病掛號、繳費排隊時間。目前,移動支付試點已覆蓋深圳45家就診量較大的定點醫療機構;已有4家連鎖醫保定點藥店共計超過1000個零售網點實現醫保移動掃碼支付,進一步方便參保人就醫購藥。深圳社保通過建立個人網頁、微信、社保自助終端三位一體“互聯網+社保經辦”模式,持續拓展線上服務路徑,參保人足不出戶或在家門口就可享受33項服務,如參保信息查詢、個人賬戶余額查詢、醫療消費情況查詢、門診大病認定結果查詢、醫療賬戶家庭綁定、個人社康點綁定、少兒大學生繳費、補扣費和停繳、參保證明打印、社保關系轉移憑證查詢打印、社保卡掛失和解除掛失等。此外,大力推動異地就醫直接結算民生工程,大大緩解了參保人異地就醫墊資難、報銷難和周期長的問題。與此同時,深圳社保經辦機構通過政府招標采購購買服務的形式,為部分因刷卡故障等特殊原因所致需現金報銷的參保人,開通省外受理渠道,委托商保機構異地受理材料,目前委托四家商業保險機構分別在10個就診量較集中的城市設置醫療費用審核報銷受理點(網點共計39個),為深圳的異地就醫參保人提供便捷受理服務,大大縮短往返路程及耗時。

  基于深圳地方特色的“多層次、多機制、多形式、多渠道、多方式、多選擇、多待遇、少繳費、少跑腿”七多兩少全民醫保體系,有效發揮了參保覆蓋面較廣、醫療保障水平較高、基金收支狀況良好、醫療費用增長相對合理、分級診療效果較明顯的醫療保障職能,使廣大參保人充分共享社保改革惠民成果。(市社保局 沈華亮 周曉真)

  

  

  

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